איתן הלדנברג
המח' לכירורגיית כלי דם והפקולטה לרפואה
כירורגיה של כלי דם בחולים סוכרתיים
קטיעת גף תחתון היא סכנה אמיתית המרחפת מעל ראשם של חולי הסוכרת. מרבית הקטיעות של הגף התחתון, בעולם ובארץ, מבוצעות בחולים סוכרתיים. חלק לא מבוטל מחולי הסוכרת , כ – 25% , ילקו בפתולוגיות משמעותיות בכפות רגליהם במשך חייהם.
מקובל להניח שכ – 5% מהאוכלוסייה מעל לגיל 50 לוקה בהפרעה בזרימת הדם לרגליה. שיעור חולי הסוכרת הלוקים בכיבים ברגליהם הוא כ – 10%. מקור הכיבים בחולים הסוכרתיים נובע מהנוירופתיה בה הם לוקים עקב הסוכרת, נוירופתיה הגורמת לכך שאינם חשים בפגיעה בשלמות העור ובהתהוות הכיב. שיעור כיבים אלו , בחולים הסוכרתיים, גדל כאשר קיימת הפרעה בזרימת הדם לרגליים, שהיא לכשעצמה, מעלה את הסיכון להתהוות הכיבים האמורים. לפיכך, ללא טיפול והשגחה הולמים, עלול אחד מכל 1,000 חולים לאבד את רגלו.
מניעה היא המרכיב הטיפולי המרכזי בחולי הסוכרת. אמצעים פשוטים כדוגמת הקפדה על ניקיון הרגליים, טיפול בזיהום פטרייתי, הקפדה על נעילת נעליים מתאימות, מעקב מסודר על ידי פודיאטר, סריקה יום יומית של כפות הרגליים בחיפוש אחר סדקים וכיבים – עשויה למנוע את הופעת הפצעים מלכתחילה ולמנוע התפשטות זיהום, אם הופיע. טיפול מניעתי זה עשוי להקטין באורח משמעותי את הסכנה לאובדן הרגל. התרחיש השכיח הוא של חולה סוכרתי שלקה בפצע שטחי ברגלו, פצע שהוא אינו מודע כלל לקיומו (בשל הנוירופתיה בה הוא לוקה) , אשר הופך בהמשך לכיב מזוהם הגורם לתהליך זיהומי סוער בכף הרגל .(Septic foot)
אמנם תרחיש זה הינו תרחיש שכיח אך אינו בבחינת גזירה משמיים. הניסיון שהצטבר ברחבי העולם מוכיח כי אפשר למנוע כ – 70% מהקטיעות באמצעות הקפדה על העקרונות הפשוטים המתוארים לעיל. כאשר נמוש דופק בכף הרגל (מצב המהווה עדות לאספקת דם תקינה) והמנגנון החיסוני תקין – סכנת הקטיעה קטנה והטיפול נתון בידי אורתופד כף רגל, הפודיאטר, הסנדלר האורתופדי ומומחה הסוכרת.
מן הראוי לציין כי כאשר כירורג כלי הדם נקרא לסייע בטיפול בחולה, הרי שסכנת קטיעה, בין אם מוגבלת ובין אם נרחבת, מרחפת מעל לרגלו של החולה. בנסיבות אלו ברור מערך המניעה המתואר לעיל כשל ועתה המטרה העיקרית העומדת לנגד עינינו היא שיפור אספקת הדם לרגל החולה על מנת לאפשר את החלמת הכיב ובמתארים הרלוונטיים גדם הקטיעה שלעתים אין מנוס מלבצע.
אך מה עלינו לעשות בחולים שאספקת הדם לרגליהם לקויה?
השלב הראשון הוא להעריך את דרגת הפגיעה באספקת הדם. הערכה זו מבוססת בראש ובראשונה על הבדיקה הגופנית ועל מדידת היחס בין לחץ הדם בקרסול ללחץ הדם בזרוע, בעזרת מכשיר דופלר ידני קטן. הערך המתקבל, מדד יחס לחץ קרסול / זרוע ,(ABI) Ankle Brachial Index – הוא מדד אמין למדי, להערכת סיכוי החלמת הכיב בו לוקה החולה. ערך ABI תקין נע במשרעת שבין 0.9-1.2. כל ערך נמוך מערך זה הינו ערך פתולוגי, המעיד על הפרעה בזרימת הדם לרגל. מקובל שערך שמעל ל – 0.6 מהווה עדות לסיכויי החלמה גבוהים של הכיב גם בטיפול שמרני, ללא צורך בטיפול פולשני (אנדווסקולרי / ניתוחי). ואולם, יש לזכור כי בחולים סוכרתיים, כלי הדם עשויים להיות בלתי לחיצים (non compressible vessels) ומשכך ערך מדד ה – ABI עשוי להיות גבוה באורח לא אמין. לאור נתונים אלו נהיר שקיימת חשיבות גדולה למבנה עקומות הזרימה בבואנו להעריך את זרימת הדם לרגליים. עקומות זרימה אלו מתקבלות כחלק מבדיקת דופלר עורקי רגליים, מקצועי יותר, המבוצע במעבדת כלי דם (מעבדה וסקולרית). מקובל שערך ABI < 0.4 מהווה הוריה להתערבות משחזרת של זרימת הדם לגף החולה, אשר אם לא תבוצע קיימת סכנה משמעותית לאובדן הגף.
הספרות מלמדת אותנו שכ- 70% מהחולים הלוקים בכיב מזוהם ושערך ה ABI – שלהם הוא נמוך מ – 0.4 יאבדו את רגלם, תוך שנה ממועד האבחנה, אם לא יבוצע הליך לשחזור זרימת הדם.
נתונים אלו טומנים בחובם שני מסרים מרכזיים:
1. הסכנה לחָיות הגף היא אמיתית ומידית.
2. כשליש מהחולים ”יסתדרו” גם ללא התערבותנו (כירורגי כלי הדם).
למרחב זה (של טיפול שלא ע"י כירורגי כלי דם) חודרים לאחרונה, חדשות לבקרים, מרפאים שונים ומשונים, המתהדרים ביכולתם להציל רגליים אבודות. זאת תוך ניצול מצוקת החולים, לרוב במחיר כלכלי גבוה ולעתים קרובות תוך החמצת חלון ההזדמנויות, הצר, שבו קיים סיכוי לעזרה של ממש לחולים אלו.
אם כן מהי מתכונת הטיפול הנכונה והמומלצת בנסיבות אלו ?
כאשר הנתונים הקליניים ונתוני בדיקות מעבדת כלי דם מלמדים אותנו שהחולה לוקה באיסכמיה קריטית מסכנת גף (Critical Limb Ischemia – CLI) מבוצע בירור מדויק יותר של מיקום הפתולוגיה העורקית, על מנת להתוות דרך טיפול הולמת עבור החולה.
בעבר, היווה צנתור ברירני (אנגיוגרפיה סלקטיבית) של כלי הדם את טכניקת הדימות היחידה בה הודגמו כלי הדם. צנתור זה שבוצע , ביחידת הצנתורים (יחידת אנגיוגרפיה) לרב, בגישה דרך עורק הירך המשותף, מהצד הנגדי לצד החולה, לימד את כירורג כלי הדם מהם הנתונים האנטומיים עמם עליו להתמודד בבואו להעניק מזור למטופל. סיבוכיה של בדיקה זו הם מיקטיים, כאשר הנזק המרכזי עלול להיות נזק לתפקוד הכלייתי בשל חשיפה לחומר הניגוד , Contrast Induced Nephropathy- CIN. אמנם קיימת סכנה, לפגיעה בשלמות כלי הדם לאורך נתיב מעבר מערכת ההדמיה, אך ניתן להתייחס לסכנה זו כתיאורטית בלבד. על מנת להקטין את הסיכון לפגיעה כלייתית מומלץ להערות לעץ הוורידי, טרם ולאחר ההליך, נוזלים (כ – 1000 מ"ל לפחות, בהתחשב בתפקוד הלבבי והכלייתי) במשך מספר שעות. יש להקפיד, טרם הבדיקה, על הפסקת טיפול ע"י תרופות המעלות את הסיכון לנזק כלייתי כדוגמת מטפורמין (גלוקופאג', גלוקומין).
עם התפתחות טכניקות דימות חדשות, הנגזרות מהיכולות משופרות של המכשור, קמו לבדיקת הצנתור, המתוארת לעיל, שתי בדיקות מתחרות, שיתרונן הגדול בהיותן לא פולשניות: בדיקת הטומוגרפיה הממוחשבת האנגיוגרפית (CTA) יעילה מאוד בהדגמת העץ העורקי בבטן ובאגן אך יעילות יורדת עם ההתרחקות מאזורים אלו. בחולים סוכרתיים, כמו גם בחולים הלוקים באס"ק כליות כרונית, הלוקים בכלי דם מסויידים, בעיקר בשוק, קשה מאוד להבדיל בין דופן העורק המסוידת לבין חומר הניגוד הזורם בעורק זה. משכך היכולת של בדיקה זו לשמש כמדד אמיתי להערכת הזרימה בעורקי השוק החולים, המערכת העורקית הנפגעת ביותר בחולי סוכרת, בעייתית למדי. זאת ועוד, בדיקה זו כרוכה בחשיפה לחומר ניגוד (יוד), העלול, כמתואר לעיל, לגרום לפגיעה בתפקוד הכלייתי ומשכך השימוש בה מוגבל בחולים הלוקים באי ספיקת כליות (תפקוד כלייתי ירוד המתבטא בערכי קראטינין גדולים מ – 2). יש לזכור שנזק כלייתי אפשרי זה עלול להיגרם מהליך אבחנתי בלבד, הליך שאינו נושא בחובו מרכיב טיפולי כלל ושהשלב הטיפולי יחשוף את החולה למתן נוסף של חומר ניגוד וכל ההשלכות הכרוכות בו.
בדיקת התהודה המגנטית האנגיוגרפית (MRA) מהווה כיום, במרכזים היודעים לבצעה, את בדיקת הבחירה להדגמת העץ העורקי. בדיקה זו, העושה שימוש בגדוליניום כחומר ניגוד, מדגימה באורח מדויק מאוד את העץ העורקי בשוק ובכף הרגל, באיכות זהה לחלוטין לבדיקת האנגיוגרפיה ומשכך מהווה תחליף הולם לשימוש כהליך אבחנתי לא פולשני. בחולים הלוקים באי ספיקת כליות, מהווה בדיקה זו את התחליף המיטבי לאור העובדה שאינה גורמת לפגיעה בתפקוד הכלייתי. בעבר הייתה נטייה להימנע משימוש בגדוליניום בחולים הלוקים באס"ק כליות סופנית בשל החשש מתגובה מערכתית לחומר ניגוד זה ( NSF-Nephrogenic Systemic Fibrosis), אך עם שינוי והתאמת סוגי הגדוליניום השונים לצרכי החולה, הרי ששכיחות תופעה זו, שמלכתחילה הייתה נמוכה ביותר , ירדה עוד יותר. בדיקת ה – MRA מבוצעת במערכות בהן עוצמת המגנט היא 3 טסלה (Tesla 3). מערכות אלו מאפשרות קבלת מידע הדמייתי באיכות מיטבית. מקובל לומר שלא ניתן לבצע את הבדיקה בחולים עם קוצבים (לבביים, מוחיים), בשל עוצמת המגנט , ובחולים הלוקים בבעת מקומות סגורים (קלסטרופוביה). ואולם , מאחר ולא כל נושאי הקוצבים הינם מיקשה אחת, מומלץ לוודא מול יחידת הקוצבים המטפלת, מהם מאפייני הקוצב המותקן ולהציגם ליחידת התהודה המגנטית לצורך קביעת התאמתו של הקוצב להליך ההדמייתי האמור.
קיימת קבוצה קטנה של חולים אשר כל הטכניקות המתוארות לעיל אינן ישימות עבורם לצורך הדגמה וטיפול בעץ העורקי. בקבוצה זו קיימת אפשרות של שימוש בפחמן דו חמצני (CO2) כחומר ניגוד. לרב תידרש תוספת מיקטית של חומר ניגוד, כ – 10 מ"ל, תוספת שאינה מסכנת את התפקוד הכלייתי.
הנתונים המתקבלים מהבדיקות, המתוארות לעיל, מהווים מפת דרכים לצורך בחירת ההליך הטיפולי המיטבי עבור המטופל. עם קבלת מפת דרכים זו מגיע הרופא המטפל לפרשת דרכים בה עליו להחליט האם ניתן טכנית לשחזר את זרימת הדם לרגל, בין אם בהליך אנדווסקולרי (צנתורי) ובין אם בהליך ניתוחי, והאם החולה הוא מועמד מתאים להליך משחזר כזה, לסוגיו השונים.
ההליכים האנדווסקולריים הולכים ותופסים להם נחלה כטכניקה הטיפולית המועדפת לטיפול בהיצרויות, חסימות קצרות ומבודדות בוותין הרחיקני, בעורקי הכסל ובעורק הירך השטחי. בחולים שאינם מיועדים להליך ניתוחי, בשל מקדם סיכון ניתוחי גבוה, נדחקים גבולות המעטפת ומבוצעים הליכים אנדווסקולריים גם לטיפול בחסימות ארוכות בעורק הירך השטחי ואף בעורקי השוק. כיום מבוצעים הליכים טיפוליים בכלי הדם הקטנטנים בכף הרגל (Below The Ankle – BTA). יתרונם הגדול של הליכים אלו הוא בטראומה המיקטית , הנגרמת על ידם, לרקמת הגף המעורב בהשוואה לטראומה הנרחבת במהלך ההליך הניתוחי. זאת ועוד, מורכבות מחלותיהם של החולים בהם אנו מטפלים כיום עולה, וחולים שבעבר לא היו מועמדים לכל הליך משחזר מהווים מועמדים להליכים מעין אלו, כמובן תוך הפעלת שיקול דעת מושכל שבמרכזו הימנעות מסיכון חייהם.
באשר להליך המשחזר הניתוחי הרי שבבואנו לשחזר את זרימת הדם בגף המעורב, חובה עלינו לזכור את האמרה הידועה: ”דע מאין אתה בא ולאן אתה הולך". שחזור ניתוחי של זרימת הדם, מחייב מקור זילוח מזין (Inflow) טוב , ונתיב זרימה המשכי, "ערוגת השקיה" (Outflow Tract) מיטבי. לדוגמה, כאשר עורק הירך השטחי Superficial ) Femoral Artery – SFA ) חסום, אבל עורק בית הברך (העורק הפופליטאלי) וכל עורקי השוק פתוחים – יהיה עורק הירך המשותף (העורק הפמורלי המשותף) העורק המזין ועורק בית הברך (מעל / מתחת לברך) יהיה עורק היעד למעקף. נהיר לכל בר דעת כי השקה לעורק הירך המשותף, כאשר הוותין הרחיקני או עורקי הכסל בצד הנדון חסומים, וכן השקה לעורק בית הברך כאשר כל העץ הטיביאלי חסום – הן בבחינת מעשה שלא ייעשה. המרכיב הבא בחשיבותו הוא הצינור המוביל, המוליך (conduit). מקובל להתייחס לוורידי המערכת השטחית, לרב וורידים הנקצרים מהגף התחתון, אך לעתים גם מהגף העליון, כמוליך המיטבי. ואולם, שימוש בוורידים מחייב ביצוע חתכים מרובים בגף המעורב, מצב שעלול להיות בעייתי למדי בחולים סוכרתיים, שנטייתם ללקות בזיהומים גדולה יותר מעמיתיהם שאינם סוכרתיים. בהעדר שתל ורידי זמין או כאשר מתקבלת ההחלטה, הקדם ניתוחית, שההליך הניתוחי צריך להיות מהיר ומיקטי, מבחינת הטראומה הרקמתית, מהווים המוליכים הסינתטיים את האפשרות היחידה. המוליך הסינתטי השכיח ביותר מבוסס על שימוש בשתל גורטקס (Poly Tetra FluroEthylen – PTFE) אם כי קיימים מרכזים ברחבי העולם המשתמשים בשתלי דקרון לביצוע המעקפים האמורים. יש הנוהגים להוסיף באזור ההשקה הרחיקנית מקטע ורידי קטן (Venous Cuff) כדי להקטין את הפער בהיענות דופן העורק לבין היענות המוליך הסינתטי. אמנם עבירות (ה – patency) שתלים סינתטיים אלו פחותה בהשוואה לשתלים הוורידיים, אך חלופה זו עדיפה אלפי מונים על פני קטיעה.
במקרים בהם נדרש הדבר מקובל כיום לבצע טיפול ניתוחי משולב, כלומר מעקף לעורק קריבני והליך אנדווסקולרי, דרך מעקף זה, לעץ העורקי הרחיקני. ניתוחים משולבים , ממין זה, מחייבים חדרי ניתוח ייעודיים (חדרי ניתוח משולבים, היברידיים) אשר בהם ניתן לבצע פעולות אנדווסקולריות מתקדמות.
יש לזכור שתכלית המעקף להוות אמצעי לריפוי הפצע. כלומר, שתל שתיפקד כשנה סייע להחלמת הפצע, ומנע קטיעה, הוא בבחינת שתל שהשלים בהצלחה את משימתו, גם אם נסתם בתום השנה האמורה.
הקביעה מיהו החולה המיועד לניסיון משחזר של זרימת הדם מורכבת בהרבה מקביעת הטכניקה הנבחרת לשחזור זרימת הדם. יש לזכור כי קבוצת חולים זו לוקה במכלול של מחלות חלקן נובעות וחלקן מתווספות לסוכרת, המהווה את מחלתם הבסיסית. מרבית החולים לוקים במחלת לב איסכמית, בפגיעה כלייתית, בדרגה כזאת או אחרת וביתר לחץ דם. מרבית החולים הם מעשנים כבדים , הלוקים בפגיעה ריאתית משנית, ומשום כך מצויים בדרגת סיכון גבוהה לכל הליך פולשני. האתגר הטיפולי הוא למקסם ככל האפשר את סיכויי הצלת הגף המעורב, בסיכון מיקטי ככל האפשר.
יש לזכור שבבחירה בין הצלת הרגל ובין שימור החולה בחיים, עומדת קדושת החיים מעל לכל. חובה על הרופא המטפל להעריך מהו פוטנציאל השימוש העתידי ברגל המטופלת לאחר הניתוח. לא יהא מושכל לסכן את חיי החולה בניתוח ארוך, מסובך המסכן את חייו אם נהיר לנו שהחולה יוותר מרותק למיטתו או לכיסא גלגלים, לאחר אירוע מוחי שבעקבותיו נותר עם רגל משותקת, או כאשר בחולה הלוקה בשיטיון, מרותק למיטתו במשך שנים רבות אשר ממילא אינו משתמש ברגליו כלל, עסקינן.
חשוב לזכור שקטיעה מעל לברך נושאת בחובה כ – 10-15% תמותה. בעבר היה מקובל ששיעורי התמותה הבתר ניתוחיים עומדים על 30-40% ,לא בשל הקטיעה עצמה אלא בשל מחלות הרקע שבעטיין לא בוצע הליך משחזר של זרימת הדם, מלכתחילה, אך עם טיוב יכולות הטיפול במחלות אלו ירד גם שיעור התמותה. שיעורי השרידות לאחר ניתוחי קטיעה אלו הינם כ – 70-80% בשנה הראשונה שלאחר הקטיעה וכ – 33% לאחר 5 שנים ממועד הקטיעה. יש לזכור שהתצרוכת האנרגטית לאחר קטיעה עולה באורח משמעותי הן לאחר קטיעה מתחת לברך, עליה של כ – 40% , ועוד יותר במצבי קטיעה מעל לברך כאשר ערך זה עולה ל – 70%. נתון זה חשוב ביותר בבואנו להעריך מי מבין החולים, העוברים את הליך הקטיעה, צפוי להשתמש בתותב בהמשך חייו. מכאן אנו למדים שמחלות הרקע בהן לוקה החולה וגילו מהווים נתון מרכזי בסיכויי שיקומו, קרי ביכולתו להתנייד באמצעות תותב. מקובל להניח שסיכויי חולה בן 75, הלוקה במחלת לב איסכמית ובאי ספיקת לב להתנייד באמצעות תותב הם כ – 10-15%.
קיימת קבוצת חולים קטנה מאוד, שאינה מועמדת לטיפול פולשני כלשהו, בין אם אנדווסקולרי ובין אם ניתוחי. בקבוצה זו קיימות אפשרויות טיפול חליפיות, שאמנם הוכחה יעילותן אך יעילות זו מוגבלת בהשוואה לשחזור של זרימת הדם. בין אפשרויות אלו ניתן למנות את הטיפול ע"י פרוסטגלנדין I2 (Ilomedin). פרוסטגלנדין זה מוזלף לווריד , לרב במשך פרק זמן של 6 שעות מדי יום במשך כ – 28 ימים. חולים הלוקים ביתר ל"ד לא מאוזן או אי ספיקת לב , בדומה להתוויות נגד נוספות, אינם מועמדים לניסיון טיפולי זה. מקובל להתחיל את הטיפול במסגרת אשפוז, תוך ניטור מדויק של תגובותיו הפיזיולוגיות של החולה. קיימת הסכמה שאם לאחר 3-4 ימי טיפול אין שיפור בהסתמנות הקלינית, או שתופעות הלוואי משמעותיות, עדיף להפסיק את הטיפול לחלוטין. אם הוכחה יעילותו של הטיפול מקובל להמשיכו במסגרת אשפוז (לרב אשפוז יום ) לפרק זמן של 28 ימי, כאמור לעיל. שימוש בעירוי זה עשוי לסייע בהקטנת הכאב ובריפוי של כיבים שטחיים בקצות הבהונות, אולם בנוכחות נמק ובוודאי בנוכחות זיהום משני , יעילות טיפול זה אפסית.
אפשרות נוספת היא שימוש במגפיים מכניים מסוג Art assist, , המייצרים גל לחץ הנודד מהבהונות לכיוון הברך בצורה מעגלית. מתקן זה שפותח על ידי פרופ' Nicolaides מבוסס על ריקון המיטה הוורידית מדם, על ידי העלאת הפרש הלחצים בין הנימים העורקיים והוורידיים בכדי להעלות את כמות הדם הכללית המגיעה לכף הרגל . טיפול זה אינו פולשני, וניתן לבצעו בבית החולה. במקרים רבים מקל הטיפול על הכאב, ואף דווח שהוא עשוי לרפא נגעים איסכמיים קטני, אך אין בספרות סדרות גדולות .המתארות את יעילותו.
שימוש בחמצן בעל-לחץ (Hyper Baric Oxygen) , זוכה בשנים האחרונות לעדנה גדולה. טיפול זה מבוסס על העלאת מרכיב החמצן המומס בדם ומשכך מועלה ריכוז החמצן המגיע לרקמה ומאפשר את החלמתה. הליך זה מיועד לחולים היכולים לשהות בתא לחץ כשעתיים (משך הטיפול) ואשר בבדיקת התאמה, בה הם נחשפים לתנאים הטיפוליים מודגמת עלייה בלחץ החלקי של חמצן ברקמה (TCPO2) באופן משמעותי. טיפול זה מאפשר ריפוי של כיבים איסכמיים באחוזים ניכרים, אך עם זאת יש לזכור כי מדובר בטיפול ממושך, שאינו פשוט לחולה . סבב טיפולים מקובל עומד על כ – 30 טיפולים. אם לא הודגם שיפור ניכר במצב הפצע, לאחר סבב זה, הרי שהסבירות שטיפולים נוספים יועילו, מיקטית.
יעילות הטיפול באמצעות חמצן מקומי או אוזון דרך שקיות פלסטיק העוטפות את הרגל, לוטה בערפל.
סיכום
מניעה היא המרכיב המרכזי בטיפול בכף הרגל הסוכרתית, אך אם וכאשר כשלה, חובה לבצע הערכה מדויקת של דרגת הפגיעה האנטומית בכלי הדם באמצעות בדיקות לא פולשניות, לצורך התווית מתכונת הטיפול המיטבית בחולים אלו.
יש לזכור כי כאשר על כפות המאזניים מונחות הצלת הגף המעורב מחד גיסא והצלת חייו של החולה מאידך גיסא – אזי אין מנוס מקטיעה, לאור קדימות החיים על פני הגף. בחולים הזקוקים להליך משחזר של זרימת הדם, קיימת עדיפות להליכים אנדווסקולריים, במידת האפשר, או להליכים ניתוחיים אם וכאשר הם הבחירה המיטבית היחידה. לעתים אין מנוס מקטיעה ראשונית ואז יש לבצעה מוקדם ככל האפשר על מנת לא לסכן את חיי החולה לחינם בהליכים טיפוליים שלא יביאו לו מזור.
