פקקת ורידים

מהי פקקת במערכת הוורידית וכיצד היא נוצרת?

מערכת הוורידים בגוף מובילה את הדם מהרקמות השונות ללב. הדם זורם בוורידים בלחץ נמוך , שכן הוורידים הם רחבים ובעלי דופן רכה. המערכת הוורידית מורכבת ממערכת עמוקה – המובילה כ – 90% מהדם וממערכת שטחית המהווה מערכת גיבוי ומובילה כ – 10% מהדם, חזרה ללב. תנועת הדם חזרה ללב נובעת מלחץ השרירים על דופן הוורידים ודחיפת הדם לכיוון הלב.

מהי פקקת ("תרומבוזה") במערכת הוורידית העמוקה – (באנגלית – DVT ,Deep Vein Thrombosis)?

פקקת משקפת מצב שבו נוצר קריש דם (תרומבוס, thrombus) בווריד במערכת העמוקה בשל העדר תנועה, עמדון של הדם. פקקת עשויה להיווצר הן בגפיים העליונים (ידיים) והן בגפיים התחתונים (רגליים). שכיחות הפקקת בגפיים התחתונים, כ – 90%, גדולה יותר בהשוואה לגפיים העליונים – 10%. חסימת הווריד ע"י קריש דם גורמת להפרעה בזרימת הדם מעלה, לכיוון הלב, להצטברותו בווריד הממוקם מתחת לנקודת החסימה וכתוצאה מכך לנפיחות של הרגל מתחת לנקודת החסימה.

גורמי סיכון לפקקת ורידית

ירידה במהירות זרימת הדם , נזק לדופן הווריד ונטייה לקרישיות יתר מהווים את הגורם המרכזי להיווצרותה של פקקת ורידית.

הנסיבות בהן קיים סיכון יתר לפקקת ורידית:

ניידות מופחתת – התכווצות השרירים, במהלך תנועה, דוחפת את הדם, במערכת הוורידית העמוקה, מעלה, לכיוון הלב. משכך העדר תנועה מעלה את הסיכון להתהוות קרישי דם במערכת הוורידית העמוקה. המתאר הקלאסי הוא הופעת פקקת לאחר טיסות ממושכות ללא ניידות במהלכן.

ניתוחים – לרב בשל העדר תנועה, אך גם התהליך הדלקתי המלווה כל הליך פולשני, מהווה גורם לשפעול מערכת הקרישה ולהתהוות פקקת. שכיחות אירועים אלו בניתוחי בטן, גפיים תחתונים גבוהה יותר בשל הכאב המאפיין ניתוחים אלו הגורם לניידות מופחתת .

חבלה – פגיעות בגפיים עשויות לפגוע ישירות בוורידים או לגרום לניידות מופחתת בשל הכאב ומשכך להתהוות פקקת.

הסטוריה של פקקת במערכת הוורידית העמוקה – חולים שלקו בפקקת קודמת במערכת הוורידית העמוקה, מועדים להישנות של אירוע דומה, בנסיבות הולמות. הסיבה לכך היא לרב קריש דם שיורי או נזק שנגרם לדופן הווריד הגורמת לכך שמקטע זה מועד לפורענות. כ – 33% מהלוקים בפקקת במערכת הוורידית העמוקה ילקו באירוע חוזרכ – 10 שנים מאירוע הייחוס.

עודף משקל משמעותי – מהווה גורם סיכון להתהוות פקקת במערכת הוורידית העמוקה, לרב בשל ניידות מופחתת המלווה מצב זה.

נטייה לקרישיות יתר – נטיה לקרישיות יתר בין אם משנית למרכיב תורשתי, גנטי או לנסיבות יחודיות כדוגמת ממאירות מעלה את שכיחותם של אירועי הפקקת במערכת הוורידית העמוקה.

עישון – הודגמה שכיחות יתר של אירועי פקקת בצעירות הנוטלות גלולות למניעת היריון ומעשנות אך לא הוכח קשר ישיר בין עישון לפקקת במע' הוורידית.

דליות במערכת הוורידית השטחית – זרימת הדם בוורידים דלייתיים מופחתת ומשכך קיימת סכנה להתהוות פקקת בווריידים אלו. פקקת זו עלולה להתקדם קריבנית ולהתפשט גם למערכת הוורידית העמוקה.

תהליכים זיהומיים בגפיים – תהליך זיהומי, אשר מעצם טבעו הוא גם תהליך דלקתי, עלול לגרום לתגובה מקומית של הוורידים ולהתהוות פקקת משנית.

תסמיני פקקת ורידית

תלונות החולים אינן סגוליות, ספציפיות. לרב ילינו החולים על כאב ותחושת אי נוחות ברגל, המוחמרים בתנועה. בבדיקה לרב מאובחנת רגישות במישוש לאורך שרירי הסובך (שרירי התאומים) ולעתים אף נוקשות שרירים. יש לציין שבמחצית מהמקרים תופיע הסתמנות ללא סימנים מוקדמים ומשכך אבחון פתולוגיה זו, כאשר עולה החשד לקיומה, מחייב ביצוע בדיקת דופלקס של המערכת הוורידית העמוקה על מנת לאמת / לשלול את האבחנה.

האם פקקת ורידים היא תופעה מסכנת חיים?

פקקת במערכת הוורידית העמוקה עלולה לגרום להרס של המסתמים, מתחת לאזור החסימה, בשל הלחץ המוגבר שהתהווה במערכת בשל החסימה.מצב זה גורם עלול לגרום לבצקת כחלק מהתסמונת הבתר פקקתית , תסמונת פוסט-פלביטית (post phlebitic syndrome). הסתמנות זו מופיעה בכ – 33-50% מהלוקים בפקקת במערכת הוורידית העמוקה. תסחיף ריאתי, מצב בו קריש הדם במערכת הוורידית העמוקה, כולו או חלקו, ניתק ממקומו ומגיע עם זרם הדם לריאות, מופיע בכ – 30-40% מהמקרים של חולים הלוקים בפקקת במערכת הוורידית העמקה. קריש דם גדול החוסם את עורק הריאה (המוביל דם ורידי) מופיע בכ – 25% מחולי קבוצה זו, כלומר כ – 10% מהחולים הלוקים בפקקת במערכת הוורידית העמוקה.

נתונים אלו מסבירים את חשיבות האבחון והתחלת הטיפול בפקקת האמורה על ידי כירורג מומחה לכלי דם.

טיפול בפקקת במערכת הוורידית העמוקה

כאשר עולה החשד, במתארים הרלוונטיים, שהמטופל לוקה בפקקת במערכת הוורידית העמוקה, עוד טרם האבחון החד משמעי, מומלץ להתחיל טיפול ע"י נוגדי קרישה, בין אם ע"י זריקות תת עוריות (קלקסן, Clexane) או ע"י תרופות הניטלות פומית (דרך הפה) (קומדין בעבר או קסרלטו / אליקוויס כיום). מטרת הטיפול בפקקת היא למנוע גדילה של קריש הדם האמור. ההחלטה לגבי משך הטיפול נגזרת מכמה אירועים חווה המטופל, לרב טיפול למשך חצי שנה באירוע הראשון, טיפול למשך שנה באירוע השני ולכל החיים לאחר האירוע השלישי. בחלק נכבד מהמקרים מומלץ לחולים אלו לגרוב גרביים אלסטיים על מנת להפעיל לחץ חיצוני על מערכת הוורידים על מנת ל"דחוף" את הדם קדימה לכיוון הלב.

כירורג כלי דם והטיפול בפקקת במערכת הוורידית העמוקה

לרב ייפגשו החולים, בשלב הראשון של הטיפולבפקקת בהם את רופא המשפחה או הרופא הפנימאי בחדר מיון, אליו יגיעו עם התלונות המתוארות לעיל. מפגשו של כירורג כלי הדם עם החולים הלוקים בפקקת במערכת הוורידית העמוקה הוא בשלבים מאוחרים, יחסית, של הטיפול באותם מתארים חריגים מאוד בהם נדרשת התערבות פולשנית להוצאת קריש הדם המצר את חלל הווריד או בשלבים מאוחרים יותר לצורך טיפול, שמרני, בתסמונת הבתר פקקתית. בנוסף לטיפול השמרני, קיימת, כמתואר לעיל, האפשרות לטיפול פולשני. טיפולים אלו ינתנו רק במסגרת אשפוז בבית חולים. הטיפולים נחלקים להמסת הקרישים (טיפול פיברינוליטי) ע"י הזלפת חומר הממיס את הקרישים, דרך צנתר הממוקם בתוך קריש הדם, ולהליך של שאיבה מכנית של קריש הדם. לכל אחת מטכניקות טיפול אלו יש התוויות קליניות לישומן במתאר המתאים. טיפולים אלו יבוצעו כאשר האחראי על מתכונת הטיפול הוא כירורג כלי דם.

טיפולים למניעת פקקת במערכת הוורידית העמוקה

מומלץ לטפל בחולים, מטופלים המרותקים למיטה או שניידותם מוגבלת ע"ח מתן טיפול מניעתי ע"י נונגדי קרישה לסוגיהם השונים במקביל לשימוש באמצעים מכניים הגורמים ל"התכווצות" של השרירים וע"י כך לדחיפת הדם כלפי מעלה. יש לזכור שתקופת הסיכון להתהוות פקקת במערכת הוורידית העמוקה אינה רק בסמוך למועד הניתוח, העדר הניידות אלא לפרק זמן של עד 30 יום ממועד אירוע הייחוס. טיפול מניעתי הולם יימנע סיבוכים שעשויים להיות הרי אסון ומשכך יש להקפיד על נטילתו.

.